Soluções minimamente invasivas para a fluorose dental: microabrasão e clareamento

Autores: Alexander Nishida e Carlos Francci

Paciente do sexo feminino, 20 anos de idade.

A QUEIXA

Dentes com manchas marrons e muitas manchas brancas.

ASPECTO INICIAL

Aspecto inicial das manchas de fluorose. As manchas acastanhadas nos dentes anteriores causavam constrangimento à paciente e eram sua principal queixa.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 20 anos (Figura 1), procurava tratamento para manchamento branco, amarelado e marrom sobre a superfície vestibular dos seus dentes. Ela passou toda a adolescência envergonhada do seu sorriso, mas só com o recente “boom” das facetas de porcelana na mídia acreditou que houvesse apenas essa solução para o seu caso, uma vez que foi desacreditada por outros profissionais no passado. A paciente foi examinada e após anamnese e exame clínico com os esmalte seco, foi diagnosticada com fluorose de grau 5 pelo índice TF (Figuras 2,3,4, e 5).

1. Registro fotográfico inicial: fotografia sorrindo.
Fig. 1 – Registro fotográfico inicial: fotografia sorrindo.

 

2. Registro fotográfico inicial: Frontal com afastadores.
2. Registro fotográfico inicial: Frontal com afastadores.

 

Registro fotográfico inicial: Frontal superior com fundo preto.
Registro fotográfico inicial: Frontal superior com fundo preto.

 

Fig 4 - Registro fotográfico inicial: Lateral direita em oclusão.
Fig 4 – Registro fotográfico inicial: Lateral direita em oclusão.

 

Fig 5 - Registro Fotográfico inicial: Lateral esquerda em oclusão.
Fig 5 – Registro Fotográfico inicial: Lateral esquerda em oclusão.

 

Após registro fotográfico inicial, foram realizadas moldagens superior e inferior para confecção das moldeiras com placas de EVA (Placa para Moldeiras Whiteness – FGM) para clareamento orientado(Figura 6). A paciente foi submetida à raspagem com ultrassom e profilaxia com pedra pomes. Foram realizadas tomadas fotográficas com escala de cor, porém é difícil definir a cor do substrato dentário mascarado pelas manchas brancas em áreas mais extensas. Tomou-se como referência as áreas dentárias com menor manchamento, encontrando a cor 3M2 nos caninos e pré molares superiores na escala VITA Bleachedguide 3D-MASTER (Figuras 7 e 8).

Fig. 6 - Modelos de gesso plastificados para confecção de moldeiras individualizadas para clareamento.
Fig. 6 – Modelos de gesso plastificados para confecção de moldeiras individualizadas para clareamento.

 

Fig. 7 - Tomada de cor com escala Vitableached Guide 3D Master a partir de área com menos partes opacas do canino e lateral superior.
Fig. 7 – Tomada de cor com escala Vitableached Guide 3D Master a partir de área com menos partes opacas do canino e lateral superior.

 

Fig. 8 - Tomada de cor com escala Vitableached Guide 3D Master a partir de área com menos partes opacas do canino inferior.
Fig. 8 – Tomada de cor com escala Vitableached Guide 3D Master a partir de área com menos partes opacas do canino inferior.

 

Foi utilizada uma seringa de Whiteness Perfect 10% com a intenção de diminuir o contraste entre a cor do substrato dentário e das manchas brancas (Figura 9). A paciente foi orientada a utilizar o gel diariamente por 4 horas até o fim da seringa (Figura 10). As manchas marrons extrínsecas foram levemente suavizadas e houve um aumento do valor do substrato.

Fig. 9 - Clareador Whiteness Perfect 10% usado previamente à microabrasão.
Fig. 9 – Clareador Whiteness Perfect 10% usado previamente à microabrasão.

 

Fig. 10 - Paciente com as moldeiras de clareamento em posição.
Fig. 10 – Paciente com as moldeiras de clareamento em posição.

 

Para a técnica de microabrasão foi escolhido o Whiteness RM, produto à base de ácido fluorídrico 6% e partículas de carga de carbeto de silício que, por possuírem uma alta dureza, facilitam a remoção do esmalte fluorótico. É importante salientar que o esmalte fluorótico, por possuir dureza menor que o esmalte íntegro, devido às porosidades, sob ação abrasiva do Whiteness RM, irá se desgastar preferencialmente, poupando assim desgastes desnecessários do esmalte íntegro.

Uma vez que o produto é irritante para os tecidos moles, o procedimento deve ser realizado com isolamento absoluto com lençol de borracha; e tanto operador quanto paciente devem utilizar óculos de proteção. Uma opção prática ao uso de grampos metálicos no isolamento absoluto é o uso de cunhas elásticas de borracha (TDV).

A paciente estava receosa sobre a eficácia da técnica e relatava sensibilidade dentária prévia. Optamos por iniciar o tratamento isolando somente os dentes incisivos superiores para que a paciente experimentasse os resultados da técnica de microabrasão (Figura 11).

Fig. 11 - Isolamento absoluto de canino à canino para aplicação do Whiteness RM.
Fig. 11 – Isolamento absoluto de canino à canino para aplicação do Whiteness RM.

 

O produto deve ser aplicado com auxílio do bico da seringa em pequenas quantidades sobre a superfície vestibular dos dentes isolados, sendo então realizada fricção suave com o auxílio de taça de borracha e contra-ângulo em baixa rotação durante 5 a 10 segundos, como pode ser observado no dente 11 (Figuras 12,13 e 14). É importante que a fricção seja intermitente para não causar aquecimento e sensibilidade. O processo foi repetido 5 vezes nessa sessão clínica, lavando abundantemente entre cada aplicação (Figura 15). Após a aplicação nos dentes 11 e 12 (Figuras 16, 17), foi mostrado para a paciente o resultado para que ela pudesse entender o potencial da técnica. As figuras 18, 19A e 19B mostram o aspecto inicial conseguido com esta sessão clínica. Após essa primeira sessão clínica, já pudemos reclassificar o grau de severidade das manchas brancas na classificação TF de 5 para 3.

Fig. 12 - Aplicação do Whitenesse RM sobre a superfície do dente 11.
Fig. 12 – Aplicação do Whitenesse RM sobre a superfície do dente 11.

 

Fig.  13 - Produto aplicado sobre o dente 11.
Fig.  13 – Produto aplicado sobre o dente 11.

 

Fig. 14 - Início do processo de microabrasão com auxílio de taça de borracha em baixa rotação.
Fig. 14 – Início do processo de microabrasão com auxílio de taça de borracha em baixa rotação.

 

Fig. 15 - Efeito conseguido com as primeiras aplicações sobre o dente 11.
Fig. 15 – Efeito conseguido com as primeiras aplicações sobre o dente 11.

 

Fig. 16 - Taça de borracha em baixa rotação aplicando o Whiteness RM contra a superfície vestibular do dente 21.
Fig. 16 – Taça de borracha em baixa rotação aplicando o Whiteness RM contra a superfície vestibular do dente 21.

 

Fig. 17 - Whiteness RM sendo aplicado sobre o incisivo central superior esquerdo.
Fig. 17 – Whiteness RM sendo aplicado sobre o incisivo central superior esquerdo.

 

Fig. 18 - Aspecto dos incisivos centrais e laterais após 5 aplicações do produto na primeira sessão.
Fig. 18 – Aspecto dos incisivos centrais e laterais após 5 aplicações do produto na primeira sessão.

 

Fig. 19a - Foi retirado o isolamento absoluto para que a paciente tivesse idéia de como os dentes poderiam ficar pela ação da terapia.
Fig. 19a – Foi retirado o isolamento absoluto para que a paciente tivesse idéia de como os dentes poderiam ficar pela ação da terapia.

 

Fig. 19b -  Foi retirado o isolamento absoluto para que a paciente tivesse idéia de como os dentes poderiam ficar pela ação da terapia.
Fig. 19b –  Foi retirado o isolamento absoluto para que a paciente tivesse idéia de como os dentes poderiam ficar pela ação da terapia.

 

O isolamento então foi expandido, englobando de 15 à 25 e o processo de microabrasão foi repetido continuamente (Figuras 20, 21, 22 e 23). Foram feitas 10 aplicações sobre cada dente da arcada superior. Numa segunda sessão o mesmo procedimento foi realizado na arcada inferior, mas devido à menor espessura de esmalte a paciente relatou contínua sensibilidade (Figura 24, 25, 26 e 27).

Fig. 20 - Aplicação do Whiteness RM em região de prés-molares e canino.
Fig. 20 – Aplicação do Whiteness RM em região de prés-molares e canino.

 

Fig. 21 - Isolamento absoluto expandido para a arcada superior de pré-molar a pré-molar e aspecto ao termino de 10 aplicações do produto.
Fig. 21 – Isolamento absoluto expandido para a arcada superior de pré-molar a pré-molar e aspecto ao termino de 10 aplicações do produto.

 

Fig. 22 - Lado direito após a microabrasão inicial.
Fig. 22 – Lado direito após a microabrasão inicial.

 

Fig. 23 - Lado esquerdo após a microabrasão inicial.
Fig. 23 – Lado esquerdo após a microabrasão inicial.

 

Fig. 24 - Isolamento absoluto posicionado nos dentes inferiores.
Fig. 24 – Isolamento absoluto posicionado nos dentes inferiores.

 

Fig. 25 - Aplicação do Whiteness RM sobre a superfície vestibular dos dentes inferiores.
Fig. 25 – Aplicação do Whiteness RM sobre a superfície vestibular dos dentes inferiores.

 

Fig. 26 - Aplicação do Whiteness RM com auxílio da taça de borracha em baixa rotação.
Fig. 26 – Aplicação do Whiteness RM com auxílio da taça de borracha em baixa rotação.

 

Fig. 27 -Dentes superiores sobre fundo preto para avaliação do efeito da microabrasão.
Fig. 27 – Dentes superiores sobre fundo preto para avaliação do efeito da microabrasão.

 

Uma vez terminado o processo de microabrasão (Figura 28), realizamos então a aplicação de DESENSIBILIZE KF 2% por 10 minutos (Figuras 29 e 30). Esse produto tem nitrato de potássio que interefere na despolarização das fibras nervosas e inibe passagem do estímulo doloroso, reduzindo a sensibilidade. Além disso tem também fluoreto de sódio que age como agente remineralizante.

Fig. 28 - Dessensibilize KF 2% para aplicação em consultório.
Fig. 28 – Dessensibilize KF 2% para aplicação em consultório.

 

Fig. 29 - Gel do Dessensibilize KF2% aplicado sobre as arcadas.
Fig. 29 – Gel do Desensibilize KF2% aplicado sobre as arcadas.

 

Fig. 30 - Avaliação da cor dos incisivos superiores após a microabrasão.
Fig. 30 – Avaliação da cor dos incisivos superiores após a microabrasão.

 

Tendo alcançado um aspecto livre das manchas apresentadas inicialmente, foi realizado novo controle fotográfico com tomada de cor, onde encontramos as cores 2M2 para caninos superiores e áreas mais escuras dos incisivos inferiores e 1M2 para os incisivos centrais superiores (Figuras 31, 32 e 33).

Fig. 31 - Avaliação da cor do canino superior após a microabrasão.
Fig. 31 – Avaliação da cor do canino superior após a microabrasão.

 

Fig. 32 - Avaliação da cor dos incisivos inferiores.
Fig. 32 – Avaliação da cor dos incisivos inferiores.

 

Fig. 33 - Paciente posicionando moldeira de clareamento.
Fig. 33 – Paciente posicionando moldeira de clareamento.

 

A paciente recebeu uma nova seringa de gel Whiteness Perfect 10% (peróxido de carbamida 10%) para continuar o clareamento dentário (Figuras 34 e 35).

Fig. 34 - Paciente com seringa de gel Whiteness Perfect 10%.
Fig. 34 – Paciente com seringa de gel Whiteness Perfect 10%.

 

Fig. 35 - Paciente com seringa de gel Dessensibilize KF 0,2%.
Fig. 35 – Paciente com seringa de gel Desensibilize KF 0,2%.

 

Além disso, recebeu uma seringa de Desensibilize KF 0,2%, gel dessensibilizante que não interfere no clareamento e diminui a sensibilidade decorrente dele, sendo instruída de aplicar o gel na moldeira e utilizar por pelo menos 15 minutos antes de aplicar o gel clareador (Figura 36).

Fig. 36 - Aspecto do sorriso da paciente após uma semana fazendo clareamento com Whiteness Perfect 10%.
Fig. 36 – Aspecto do sorriso da paciente após uma semana fazendo clareamento com Whiteness Perfect 10%.

 

Após uma semana realizando o clareamento com moldeiras, foi realizada nova tomada fotográfica para controle da evolução de cor com auxílio de escala (Figuras 37, 38, 39, 40 e 41) onde verificamos que os incisivos inferiores, os caninos superiores e os incisivos centrais 1M1, equivalente à cor A1 na escala Vita Classical.

Fig. 37 - Detalhe dos incisivos centrais após uma semana fazendo clareamento com Whiteness Perfect 10%.
Fig. 37 – Detalhe dos incisivos centrais após uma semana fazendo clareamento com Whiteness Perfect 10%.

 

Fig. 38 - Cor dos incisivos centrais inferiores após uma semana do clareamento.
Fig. 38 – Cor dos incisivos centrais inferiores após uma semana do clareamento.

 

Fig. 39 - Tomada de cor dos incisivos centrais superiores após uma semana do clareamento.
Fig. 39 – Tomada de cor dos incisivos centrais superiores após uma semana do clareamento.

 

Fig. 40 - Tomada de cor do canino superior após a primeira semana de clareamento.
Fig. 40 – Tomada de cor do canino superior após a primeira semana de clareamento.

 

Fig.  41 - Inicio do acabamento com discos abrasivos Diamond Pro.
Fig.  41 – Inicio do acabamento com discos abrasivos Diamond Pro.

 

Iniciou-se então um acabamento e polimento do esmalte com discos abrasivos Diamond Pro (Figuras 42 a 49). O uso dos discos Diamond Pro favorece o acabamento e polimento de áreas proximais e da região cervical devido à disponibilidade em dois diâmetros, 8 e 12mm. Sempre se deve começar pelo disco de maior abrasividade, que tem a cor azul mais saturada, passando pelos demais discos de abrasividade menor, com cor azul cada vez menos saturada. É importante salientar que na troca de discos de maior abrasividade para um de menor abrasividade, sempre se deve lavar os substratos abrasionados para remover o resto de abrasivo da etapa terminada, evitando a contaminação de abrasivos maiores com menores, o que inviabiliza o acabamento/polimento (Figura 46). Na sequência, após lavagem intensa para remoção de restos de abrasivo, iniciou-se o polimento com auxílio dos discos de Feltros Diamond e discos finos Diamond Flex umedecidos em água com pasta diamantada Diamond Excel, de partículas abrasivas entre 2 e 4 micrômetros, para se obter alto brilho do esmalte (Figuras 50 a 56).

Fig. 42 - Acabamento na região proximal de incisivos inferiores.
Fig. 42 – Acabamento na região proximal de incisivos inferiores.

 

Fig. 44 - Acabamento da vestibular dos incisivos centrais inferiores.
Fig. 44 – Acabamento da vestibular dos incisivos centrais inferiores.

 

 

Fig. 45 - Acabamento com discos abrasivos Diamond Pro.
Fig. 45 – Acabamento com discos abrasivos Diamond Pro.

 

 

Fig. 46 - Lavagem abundante com água entre as etapas do acabamento/pré-polimento.
Fig. 46 – Lavagem abundante com água entre as etapas do acabamento/pré-polimento.

 

 

Fig. 47 - Discos de acabamento fino na vestibular dos incisivos.
Fig. 47 – Discos de acabamento fino na vestibular dos incisivos.

 

 

Fig.  48 - Acabamento na região cervical.
Fig.  48 – Acabamento na região cervical.

 

Fig. 49 - Aspecto das vestibular dos incisivos centrais após o acabamento.
Fig. 49 – Aspecto das vestibular dos incisivos centrais após o acabamento.

 

 

Fig. 50 - Pasta Diamond Excel para polimento.
Fig. 50 – Pasta Diamond Excel para polimento.

 

 

Fig. 51 - Disco de Feltro Diamond umedecido.
Fig. 51 – Disco de Feltro Diamond umedecido.

 

 

Fig. 52 - Uso do Feltro Diamond sobre a vestibular dos incisivos inferiores com a pasta Diamond Excel.
Fig. 52 – Uso do Feltro Diamond sobre a vestibular dos incisivos inferiores com a pasta Diamond Excel.

 

 

Fig. 53 - Uso do Feltro Diamond sobre a vestibular dos incisivos inferiores com a pasta Diamond Excel.
Fig. 53 – Uso do Feltro Diamond sobre a vestibular dos incisivos inferiores com a pasta Diamond Excel.

 

 

Fig. 54 - Polimento final na face vestibular, bordo incisal com o Feltro Diamond e pasta Diamond Excel.
Fig. 54 – Polimento final na face vestibular, bordo incisal com o Feltro Diamond e pasta Diamond Excel.

 

 

Fig. 55 - Diamond Flex: feltro para aplicação proximal.
Fig. 55 – Diamond Flex: feltro para aplicação proximal.

 

 

Fig. 56 - Diamond Flex em ação sobre a proximal dos incisivos centrais.
Fig. 56 – Diamond Flex em ação sobre a proximal dos incisivos centrais.

 

 

Ao término do processo de acabamento e polimento, foi realizado aplicação de Flúor Care (Figura 57), fluoreto de sódio neutro em espuma durante 1 minuto e foi recomendado à paciente que não ingerisse alimentos ou água após 40 minutos da realização da aplicação.

Fig. 57 - Aplicação de Flúor Care sobre os dentes que sofreram microabrasão.
Fig. 57 – Aplicação de Flúor Care sobre os dentes que sofreram microabrasão.

 

 

Com o esmalte polido foi realizada uma nova tomada de cor, uma vez que a passagem da luz foi alterada pelo esmalte mais polido, alcançando a cor 1M1 para caninos (evolução de 6 graus na escala VITA Bleachedguide 3D-MASTER) e 0,5M1 (cor que supera o B1 da escala Vita Classical) para centrais correspondente à segunda cor mais clara na escala de dentes clareados. (Figuras 58 e 59).

Fig. 58 - Tomada de cor final uma semana após o polimento final nos incisivos centrais.
Fig. 58 – Tomada de cor final uma semana após o polimento final nos incisivos centrais.

 

 

Fig. 59 - Tomada de cor final uma semana após o polimento final nos caninos superiores.
Fig. 59 – Tomada de cor final uma semana após o polimento final nos caninos superiores.

 

 

As fotos finais tiradas uma semana após o polimento e duas após o fim do clareamento (onde foram utilizadas 2 seringas de Whiteness Perfect 10%) mostram o sorriso da paciente e refletem a sua satisfação com o resultado atingido (Figuras 60 a 66). As manchas que tanto a incomodavam foram eliminadas pela microabrasão e ela alcançou um sorriso mais claro pelo uso do gel clareador.

Microabrasão e clareamento dentário permitem a resolução de problemas estéticos de maneira minimamente invasiva, com alto grau de satisfação pelos pacientes e pelos profissionais e ainda com baixo custo.

Fig. 60 - Closeup do sorriso da paciente após o fim do tratamento.
Fig. 60 – Closeup do sorriso da paciente após o fim do tratamento.

 

Fig. 61 - Sorriso da paciente após o fim do tratamento.
Fig. 61 – Sorriso da paciente após o fim do tratamento.

 

Fig.  62 - Aspecto dos incisivos inferiores após o fim do polimento.
Fig.  62 – Aspecto dos incisivos inferiores após o fim do polimento.

 

Fig.  63 - Sorriso lateral direito após o fim do tratamento.
Fig.  63 – Sorriso lateral direito após o fim do tratamento.

 

Fig. 64 - Sorriso lateral esquerdo após o fim do tratamento.
Fig. 64 – Sorriso lateral esquerdo após o fim do tratamento.

 

Fig. 65 - Foto do sorriso final após o fim do tratamento.
Fig. 65 – Foto do sorriso final após o fim do tratamento.

 

Fig. 66 - Detalhes do canino e pré-molar após o fim do tratamento.
Fig. 66 – Detalhes do canino e pré-molar após o fim do tratamento.

 

REFERÊNCIAS

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  12. Sundfeld RH, Croll TP, Briso AL, Alexandre RS, Sundfeld Neto D. Considerations about enamel microabrasion after 18 years. Am J Dent. 2007;20:67-72.
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  14. Pini NI, Sundfeld-Neto D, Aguiar FH, Sundfeld RH, Martins LR, Lovadino JR, Lima DA. Enamel microabrasion: An overview of clinical and scientific considerations. World J Clin Cases. 2015 Jan 16;3(1):34-41
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