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24/05/2022

Reconstruções ósseas e implantações com guia prototipada em áreas de agenesia

Autores: Dr. Rafael Cury Cecato, Dr. Thiago Roberto Gemeli e Dr. Ricardo de Souza Magini

Paciente sexo feminino, 29 anos.

QUEIXA PRINCIPAL

Descontentamento funcional e estético da prótese parcial removível, responsável pela substituição dos elementos 12 e 22.

AVALIAÇÃO INICIAL

Após anamnese, a paciente foi submetida à avaliação clínico-radiográfica para ratificar a agenesia dos elementos 12 e 22. Além dos elementos dentais, os exames expuseram a deficiência volumétrica óssea dessas regiões, bem como limitado intervalo no sentido mesio-distal (entre 13/11 e 21/23) dos referidos elementos.

TRATAMENTO EXECUTADO

O presente relato demonstra o passo a passo operatório realizado em paciente do sexo feminino, 29 anos, melanoderma, ASA I, portadora de agenesia congênita dos incisivos laterais superiores. Exames clínicos e de imagens evidenciaram a necessidade de reconstrução e reabilitação nas regiões 12 e 22, conforme figs. 1 a 7.

Figs. 1 a 7 – Condição inicial do paciente. Limitações de espaço e volume associadas às regiões dos elementos 12 e 22.

Figs. 1 a 7 – Condição inicial do paciente. Limitações de espaço e volume associadas às regiões dos elementos 12 e 22.

Figs. 1 a 7 – Condição inicial do paciente. Limitações de espaço e volume associadas às regiões dos elementos 12 e 22.

Figs. 1 a 7 – Condição inicial do paciente. Limitações de espaço e volume associadas às regiões dos elementos 12 e 22.

Figs. 1 a 7 – Condição inicial do paciente. Limitações de espaço e volume associadas às regiões dos elementos 12 e 22.

Figs. 1 a 7 – Condição inicial do paciente. Limitações de espaço e volume associadas às regiões dos elementos 12 e 22.

Figs. 1 a 7 – Condição inicial do paciente. Limitações de espaço e volume associadas às regiões dos elementos 12 e 22.

Figs. 1 a 7 – Condição inicial do paciente. Limitações de espaço e volume associadas às regiões dos elementos 12 e 22.

INTRODUÇÃO

A reabilitação com estabilidade dos tecidos peri-implantares em casos limítrofes é sempre um desafio. A previsibilidade de resultados requer a utilização de materiais, técnicas e dispositivos que suportem as exigências associadas à saúde, função e estética de cada caso, o que demanda não somente emprego de tecnologias contemporâneas como, sobretudo, acentuada dedicação e respeito ao planejamento cirúrgico protético.

PASSO A PASSO

A proposta inicial com abordagem ortodôntica para correção das classes dentárias, linha média e das distâncias interradiculares entre incisivos centrais e caninos não foi acatada pela paciente. A opção foi, portanto, iniciar a reconstrução e seguir com as reabilitações.

O replanejamento considerou o aumento volumétrico horizontal das tábuas ósseas, seguido das implantações assistidas por guias cirúrgicos prototipadas e reabilitação protética com coroas cerâmicas. Os problemas associados à ausência congênita dos elementos dentais envolviam não somente aqueles vinculados aos estreitamentos de rebordo, mas sobretudo traziam um elevado risco de injúria às estruturas radiculares adjascentes. Essa condição, dentre outros benefícios, justifica a abordagem cirúrgica assistida por guias cirúrgicas, uma vez que a previsibilidade do posicionamento tridimensional ideal dos implantes possibilitada por essa técnica é reconhecidamente maior.

Fundamentalmente, a cirurgia guiada oferece maior segurança operacional e pode atrelar benefícios indiretos, diminuindo o tempo de cadeira e a morbidade. Para dirimir os problemas de interesse da paciente, o tratamento foi desenvolvido em três etapas clínicas distintas:

  1. Aumento horizontal do tecido ósseo com cerâmica bifásica sintética;
  2. Implantações nas regiões dos elementos 12 e 22 com guia prototipada;
  3. Provisionalização para condicionamento tecidual e finalização com coroas totais em porcelana.

Na fase I, uma cerâmica bifásica sintética (Nanosynt-FGM) foi associada a agregados plaquetários no intuito de prover estabilidade mecânica e maior dinamismo metabólico à região a ser regenerada. A seleção por este biomaterial se deu em razão de suas propriedades físico-químicas relevantes à atividade osteoblástica, que além de apresentar excelente padrão osteocondutor, promove a estabilização e colonização celular sobre si, otimizando a resposta tecidual. As regiões de interesse foram previamente perfuradas. Essa manobra de exposição do tecido esponjoso no leito receptor se faz importante porque provê nutrição complementar ao enxerto, além de permitir a migração de células indiferenciadas do estroma medular, no intuito de colonizarem o meio e se diferenciarem em células da linhagem osteoblástica e osteoclástica (Fig. 8 a 10). Após seis meses, novos exames tomográficos confirmaram os ganhos pretendidos e a paciente foi encaminhada à fase II (Fig. 11 a 14).

Figs. 8 – Preparação dos leitos receptores e acomodação do Nanosynt associado aos agregados plaquetários.

Figs. 9 – Preparação dos leitos receptores e acomodação do Nanosynt associado aos agregados plaquetários.

Figs. 10 – Preparação dos leitos receptores e acomodação do Nanosynt associado aos agregados plaquetários.

Figs. 8 a 10 – Preparação dos leitos receptores e acomodação do Nanosynt associado aos agregados plaquetários.

Figs. 11 – Tomografias comparativas das regiões 12 e 22, antes e após as reconstruções volumétricas P.O: seis meses.

Figs. 12 – Tomografias comparativas das regiões 12 e 22, antes e após as reconstruções volumétricas P.O: seis meses.

Figs. 13 – Tomografias comparativas das regiões 12 e 22, antes e após as reconstruções volumétricas P.O: seis meses.

Figs. 14 – Tomografias comparativas das regiões 12 e 22, antes e após as reconstruções volumétricas P.O: seis meses.

Figs. 11 a 14 – Tomografias comparativas das regiões 12 e 22, antes e após as reconstruções volumétricas P.O: seis meses.

Indiferente ao maior espessamento do rebordo obtido, os espaços interradiculares correspondentes às agenesias permaneciam estreitos. Para tal, novo exame tomográfico e escaneamento permite a sobreposição e manipulação desses arquivos em softwares específicos (Fig. 15), no intuito de uma guia prototipada que auxilia a instalação dos implantes, guiando-os na posição tridimensional ideal.

Fig. 15 – Planejamento virtual dos implantes Arcsys. Observar a personalização do ângulo de emergência dos componentes protéticos em relação aos implantes (10,56°).

Fig. 15 – Planejamento virtual dos implantes Arcsys. Observar a personalização do ângulo de emergência dos componentes protéticos em relação aos implantes (10,56°).

Embora a técnica possa ser executada por inúmeros sistemas, seus resultados se tornam ainda mais interessantes quando o Arcsys (FGM) é utilizado. A particularidade do refinamento do ângulo do componente protético em infinitos graus potencializa ainda mais o alcance dos resultados, contribuindo para uma melhor performance biomecânica e estética.

Após a aprovação do posicionamento dos implantes pelo profissional, uma guia prototipada é modelada digitalmente e impressa para ser utilizada no ato operatório.

Fig. 16 – Modelo virtual da guia prototipada.

Fig. 16 – Modelo virtual da guia prototipada.

Fig. 17 – Prova de estabilidade da guia prototipada

Fig. 17 – Prova de estabilidade da guia prototipada.

Na fase II, destinada às implantações, a guia é acoplada à arcada dentária e sua estabilidade conferida (Fig. 17). O desenho das Brocas CGA (FGM) permite a perfuração em única etapa, minimizando ainda mais o tempo do procedimento e contribuindo significativamente para a agilidade dele. Seguindo a recomendação do fabricante e em face do diâmetro 3,3 mm do implante selecionado (Fig. 18), as perfurações foram realizadas apenas com a broca 2,4 mm. Os guias de brocas proporcionam precisão durante toda a instrumentação. (Fig. 19).

Figs. 18 – Perfuração com apenas uma broca (2,4 mm).

Figs. 19 – Perfuração com apenas uma broca (2,4 mm).

Figs. 18 e 19 – Perfuração com apenas uma broca (2,4 mm).

Os implantes foram instalados com auxílio da chave de instalação. Ela tem função dupla, pois além de permitir a captura do implante, possui mecanismo antitravamento e resistência suficiente para que possa ser utilizada também como chave de instalação final com catraca, com segurança mesmo em torques expressivos (Figs. 20 a 22).

Figs. 20 – Implante 3,3 x 11 mm sendo capturado e instalado com a mesma chave. Observe o elevado travamento obtido.

Figs. 21 – Implante 3,3 x 11 mm sendo capturado e instalado com a mesma chave. Observe o elevado travamento obtido.

Figs. 22 – Implante 3,3 x 11 mm sendo capturado e instalado com a mesma chave. Observe o elevado travamento obtido.

Figs. 20 a 22 – Implante 3,3 x 11 mm sendo capturado e instalado com a mesma chave. Observe o elevado travamento obtido.

Fig. 23 – Vista em detalhe da loja cirúrgica. A instalação "flapless", quando bem indicada, permite uma maior preservação dos tecidos circunjascentes.

Fig. 23 – Vista em detalhe da loja cirúrgica. A instalação "flapless", quando bem indicada, permite uma maior preservação dos tecidos circunjascentes

Antes de acionar o componente protético sobre o implante, como antecipadamente previsto durante o planejamento digital, foi promovida a personalização de sua angulação no próprio ambiente clínico, pelo próprio cirurgião-dentista. A customização mencionada é conseguida através do uso de um gabarito denominado referenciador angular (figs. 24 a 27).

Figs. 24 – Referenciador durante angulação utilizado como gabarito para refinamento angular.

Figs. 25 – Referenciador durante angulação utilizado como gabarito para refinamento angular.

Figs. 24 e 25 – Referenciador durante angulação utilizado como gabarito para refinamento angular.

Figs. 26 – Componente protético antes e depois da angulação, região do elemento 22.

Figs. 27 – Componente protético antes e depois da angulação, região do elemento 22.

Figs. 26 e 27 – Componente protético antes e depois da angulação, região do elemento 22.

Após a ativação dos intermediários e provisionalização, aguardou-se um período de 90 dias para condicionamento e estabilidade tecidual.

Figs. 28a a 29b – Munhões Arcsys 3x4 mm com 3,5 mm de transmucoso nas regiões dos elementos 12 e 22, após o condicionamento tecidual.

Figs. 28a a 29b – Munhões Arcsys 3x4 mm com 3,5 mm de transmucoso nas regiões dos elementos 12 e 22, após o condicionamento tecidual.

Figs. 28a a 29b – Munhões Arcsys 3x4 mm com 3,5 mm de transmucoso nas regiões dos elementos 12 e 22, após o condicionamento tecidual.

Figs. 28a a 29b – Munhões Arcsys 3x4 mm com 3,5 mm de transmucoso nas regiões dos elementos 12 e 22, após o condicionamento tecidual.

Figs. 28a a 29b – Munhões Arcsys 3x4 mm com 3,5 mm de transmucoso nas regiões dos elementos 12 e 22, após o condicionamento tecidual.

Fig. 30 - Vista frontal após reabilitação.

Fig. 30 - Vista frontal após reabilitação.

Fig. 31 - Elemento 12 em detalhe. Com ênfase na estabilização marginal alcançada.

Fig. 31 - Elemento 12 em detalhe. Com ênfase na estabilização marginal alcançada.

Figs. 32 - Controle radiográfi co após 10 meses em função.

Figs. 33 - Controle radiográfi co após 10 meses em função.

Figs. 32 e 33 - Controle radiográfico após 10 meses em função.

Figs. 34 - Comparações tomográfi cas entre planejamento e resultado obtido (El. 22).

Figs. 35 - Comparações tomográfi cas entre planejamento e resultado obtido (El. 22).

Figs. 34 e 35 - Comparações tomográficas entre planejamento e resultado obtido (El. 22).