Los exámenes con imágenes 3D y los avances en el estudio de las prótesis articulares son el gran diferencial para los tratamientos de los Trastornos Temporomandibulares.
A pesar de ser uno de los dolores orofaciales más comunes entre la población, aún existe una falta de conocimiento específico por parte de los odontólogos en cuanto al diagnóstico y tratamiento de los DTM.
Entre las causas de dolor orofacial reconocidas por la odontología, la disfunción de la articulación temporomandibular (DTM) se encuentra entre las que más afectan a la población mundial. Según el 1º Consenso sobre Disfunción Temporomandibular y Dolor Orofacial, aprobado en 2010, se estima que, en Brasil, cerca del 37% de las personas presentan al menos un síntoma de este problema.
Ha habido muchos avances en los estudios relacionados con DTM. Desde la anamnesis para identificar el problema hasta los casos más complejos, los especialistas han identificado nuevos métodos para diagnósticos precisos y tratamientos más efectivos, que aumentan la calidad de vida de los pacientes. Es necesario que la clase odontológica en su conjunto, y no sólo los especialistas, tome conciencia de este tema.
Idealmente, todos los dentistas, independientemente de su especialidad, deberían poder identificar los DTM. Para ello, es necesario conocer los signos y síntomas (ver recuadro). Por lo general, se recomienda que un paciente con este trastorno sea derivado a un especialista para recibir el tratamiento adecuado.
Diagnóstico – Actualmente, los CD cuentan con sistemas a su favor que permiten el análisis completo y detallado de los cajeros automáticos a través de la imagen 3D generada por los tomógrafos. El uso de un software específico permite realizar varios cortes sobre la imagen capturada, además de permitir la visualización desde diferentes ángulos. “La llegada de las imágenes en 3D nos trajo mucha visión intraarticular, lo que permite una mayor comprensión (del problema de la ATM) y, por lo tanto, mayores posibilidades para estabilizar el proceso disfuncional”, dice el Dr. Luiz Fernando Lobo, especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial y Traumatología y jefe del Servicio y Residencia en Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Santa Paula, en São Paulo.
Los tratamientos dentales pueden verse comprometidos si no se diagnostica DTM.
Al diagnóstico se pueden combinar pruebas adicionales que, junto con la tomografía, permiten un tratamiento más asertivo con resultados más rápidos. Para el análisis muscular se puede utilizar la electromiografía, que consiste en identificar cómo están funcionando los músculos de la cara y si hay inflamación a través de electrodos colocados estratégicamente.
Otros sistemas, como el JMA (Análisis de movimiento articular) y el JVA (Análisis de vibración articular), también realizarán una evaluación computarizada de la mandíbula a través del análisis de movimiento y vibración. Estos exámenes se pueden subcontratar, pero existen clínicas especializadas que ya incluyen estos procedimientos en el tratamiento de los DTM.
Tratamientos clínicos : la prioridad del tratamiento de DTM es aliviar el dolor del paciente. Incluso si es necesaria una intervención quirúrgica posterior, el tratamiento clínico es el primer paso. Los objetivos son eliminar la inflamación de músculos y articulaciones y mejorar el rango de movimientos de la mandíbula. En algunos casos, incluso es posible reposicionarlo.
Este procedimiento se basa en el uso de la férula interoclusal. Según el Dr. Guiovaldo Paiva, especialista en Dolor Orofacial y Trastornos Temporomandibulares y socio fundador del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de DTM, el grosor de la placa y el tipo adecuado para el paciente son definidos por el profesional de acuerdo al diagnóstico establecido. “Para que el resultado de esta primera fase sea más efectivo, recomendamos también la fisioterapia de la DTM, que consiste en aplicaciones de láser de baja intensidad, ultrasonidos y ejercicios musculares”, explica.
Luego de rehabilitar el sistema funcional de la articulación, el paciente será derivado a la segunda etapa. En la mayoría de los casos, este proceso estará guiado por la ortodoncia y, si es necesario, también se puede incluir la implantología. Sin embargo, es necesario asegurarse de que la primera fase se complete con éxito. “No podemos pasar por alto las DTM antes de iniciar cualquier tratamiento odontológico, porque si hay disfunción se puede perjudicar todo lo que se hace por otras especialidades”, explica el Dr. Guiovaldo Paiva.
Hoy en día, además del uso de la férula interoclusal, algunos profesionales utilizan la toxina botulínica tipo A como terapia mínimamente invasiva, aplicada en algunos puntos específicos de los músculos. Según el Dr. Tarley Pessoa de Barros, Doctora en Odontología por la Universidad de São Paulo y especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial y Traumatología, la toxina actúa en la unión neuromuscular, impidiendo la liberación de acetilcolina como consecuencia de la contracción muscular.
El experto explica que considera esta una de las alternativas más efectivas porque la sustancia es un poderoso relajante muscular. Según él, el inconveniente es la necesidad de una nueva aplicación. “La terapia es de acción rápida y tiene efectos secundarios mínimos o casi inexistentes, siempre que la paciente no sea alérgica a los componentes de la fórmula, no esté embarazada o en período de lactancia o padezca alguna enfermedad neuromuscular”, dice el Dr. arcillas
Un estudio realizado por el grupo Allergan, fabricante de Botox® en Brasil, demostró que la toxina, aplicada a pacientes diagnosticados de bruxismo, ha representado una reducción del 50% del dolor y también ha mejorado la calidad del sueño.
A pesar de que el uso terapéutico de la toxina en procedimientos dentales fue aprobado por el Consejo Federal de Odontología en 2014, el tema aún difiere en la opinión, lo que exige más estudios con evidencia.
Intervención quirúrgica – Para disfunciones más severas, se ha destacado el uso de prótesis articulares. Hoy, Brasil se encuentra entre los países más desarrollados en este campo. Las prótesis permiten la reparación de DTM con preservación del movimiento articular. “Esta opción está indicada en casos severos de artrosis y permite un mayor control de la calidad del movimiento, que no era posible con otros procedimientos”, explica el Dr. Luis Fernando Lobo. Sin embargo, la especialista señala que todo el procedimiento de tratamiento del DTM debe pasar por procesos clínicos previos.
“No se pueden definir de antemano los casos que se deben derivar a cirugía, pero existen clasificaciones propuestas que ayudan en la práctica clínica diaria”, dice el Dr. Lobo. Entre ellos pueden estar el desplazamiento del disco articular con reducción o con reducción persistente con signos de estallido y ruido, el desplazamiento sin reducción y la artrosis severa con poca movilidad.
Falta de diagnóstico: además de comprometer otros tratamientos dentales, el DTM puede incluso desencadenar depresión, si no se trata adecuadamente. “Muchos forman parte de la lista de pacientes con manifestaciones de irritabilidad, hiperactividad o movimientos repetitivos, que se pueden calificar como ansiedad”, explica el Dr. Luis Fernando Lobo.
Además de psicólogos y psiquiatras, en el tratamiento del DTM se pueden incluir otros especialistas, como fisioterapeutas, cuando hay estiramientos musculares, y logopedas, para mejorar el movimiento articular.
“Hoy sabemos la importancia de involucrar en este proceso a otras áreas de la salud, así como a otras especialidades odontológicas, como la ortodoncia y la prótesis”, concluye el Dr. Tarley Pessoa de Barros, Doctora en Odontología por la Universidad de São Paulo y especialista en Cirugía y Traumatología Oral y Maxilofacial.
En camino al diagnóstico
El origen de los DTM es multifactorial. Según el término del 1er Consenso sobre Disfunción Temporomandibular y Dolor Orofacial, los factores pueden ser traumáticos, psicosociales (ansiedad y depresión) y fisiopatológicos (enfermedades sistémicas, presión intraarticular alterada y genética). Lo que definirá el diagnóstico serán los síntomas que presente el paciente y los signos identificados en los exámenes clínicos.
Síntomas de DTM – Pacientes
Dolor en la cara, ATM y músculos masticatorios,
Dolores de cabeza y dolores de oído, y
Manifestaciones otológicas: tinnitus, vértigo y sonidos percibidos de forma amortiguada.
Signos de DTM – Examen clínico
- Sensibilidad muscular y DTM,
- Limitación o falta de coordinación de los movimientos mandibulares
- Ruidos en la articulación
- Posición incorrecta de los dientes.
De acuerdo con el especialista en Dolor Orofacial y Trastornos Temporomandibulares y socio fundador del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de DTM, el Dr. Guiovaldo Paiva, además de revisar los síntomas más comunes, el odontólogo también debe preguntar al paciente sobre accidentes recientes o no, tratamientos dentales previos -principalmente ortodoncia- y también sobre el sueño. “Es muy importante saber si el paciente duerme bien, ya que sabemos que la apnea obstructiva del sueño puede estar relacionada con los TTM y las pruebas de imagen también nos permitirán evaluar la vía aérea superior, donde se encuentra la orofaringe, posible causa de la bloqueo de entrada desde el aire”, dice.
Para que la información sea analizada con mayor precisión y resulte en un diagnóstico más completo, es muy importante que el paciente sea derivado a atención especializada. “Es muy raro que las personas acudan a un especialista cuando notan los signos y síntomas, por lo que los CD deben profundizar, identificar el problema y saber a quién derivarlos”, dice el Dr. Paiva.
Fuente: Periódico ABO 2015 (Edición 154 | Agosto/Septiembre/Octubre 2015)
