Autores: Profª. Jiuliani Radünz, Prof. Dr. Bernardo Born Passoni, Prof. Antônio Neves, Profª. Caroline Freitas Rafael, Profª. Carolina Morsch, Prof. Dr. César Augusto Magalhães Benfatti e Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini.
Tras la exodoncia el hueso alveolar sufre una atrofia que puede variar de 2,5 a 7mm de altura y hasta 30mm de anchura. Estos cambios pueden seguir en declive por un período de 10 a 20 semanas.
A depender de la cantidad de atrofia, la rehabilitación a través de implantes puede ser limitada o impedida, siendo necesaria la realización de injertos óseos previos a la instalación de implantes.
Mucho se ha discutido en la implantología sobre el injerto óseo. Pero, la literatura describe el injerto autógeno como el padrón oro al presentar características de osteoconducción, osteoinducción y osteogenicidad. Sin embargo, algunas desventajas están relacionadas al injerto autógeno, tales como, aumento de la morbilidad quirúrgica, tiempo quirúrgico y riesgo de lesiones a las estructuras anatómicas importantes.
El concepto de la Regeneración Ósea Guiada (ROG) fue establecido a partir del principio de la regeneración de tejido guiada, siendo introducido para una neoformación de tejido óseo reabsorbido. Como técnica alternativa a la ROG clásica, la técnica del tornillo Tent Pole (en tienda de campaña) en combinación con injerto óseo está descripta en la literatura. Los tornillos de injerto son utilizados con el objetivo de limitar la pérdida de la dimensión ósea por la fuerza de contracción de los tejidos blandos, causando la migración del material injertado. La presencia del tornillo disminuye la reabsorción del material de injerto, manteniendo así este espacio entre periostio y hueso. Este concepto hace posible injertar grandes áreas atróficas, siendo utilizado otros tipos de injertos como el sintético. Para ello son instalados tornillos de injertos de 1,5mm a 2,0mm de diámetro en el área del defecto, siendo su altura variable de acuerdo con el defecto óseo de la región. El área del defecto entonces es toda rellenada con injerto óseo para restablecer su volumen .
En el proceso de injerto óseo, la osteogenicidad, la osteoinducción y la osteoconducción son las propiedades para un óptimo biomaterial. Los biomateriales sintéticos, en su mayoría, compuestos por cerámicas a base de hidroxiapatita y β-tricalcio fosfato, son altamente biocompatibles, debido a su excelente osteoconducción promovida por la porosidad de las partículas, que así favorecen la vascularización, la migración de osteoblastos y deposición ósea, permitiendo la conexión del tejido óseo en formación con el tejido óseo circunyacente, evitando la encapsulación por tejido conjuntivo fibroso. La Fibrina Rica en Plaquetas es una derivación del preparo autógeno de concentrados plaquetarios, sin añadidura de anticoagulantes, el que se forma un biomaterial de fibrina rico en plaquetas y factores de crecimiento. Recientemente está siendo utilizado como un material de injerto autóloga, pues tiene la capacidad de acelerar el proceso de cicatrización y formación ósea.
Así, el objetivo de este testimonio es describir un caso de reconstrucción de maxila atrófica utilizando injerto alógeno y fibrina rica en plaquetas y leucocitos en la regeneración ósea guiada para futura realización de implantes dentarios.
FICHA
Paciente del género masculino, 48 años de edad.
LA QUEJA
Insatisfacción con la prótesis parcial removible.
ANAMNESIS
El paciente se presentó motivado y en condiciones favorables al plan propuesto. ASA I.
PLANEAMIENTO
Reconstrucción maxilar con biomaterial sintético asociado a agregados plaquetarios, para en un segundo momento quirúrgico, rehabilitar funcionalmente a través de prótesis implanto-soportadas.
RELATO DEL CASO
Paciente, sexo masculino, 48 años, no fumante y sin alteraciones sistémicas compareció a la clínica odontológica para sustituir sus prótesis removibles por prótesis fijas sobre implantes dentarios. Tras examen clínico se constató la buena salud bucal, pero con pérdida en la dimensión vertical de oclusión (DVO). En la región edéntula, se observó la pérdida de la dimensión vestíbulo-palatal y también pequeña pérdida de la altura ósea (Fig. 1). Después de la evaluación clínica del paciente, fueron hechos los moldeos de estudio del arco superior e inferior para posterior montaje en articulador. Con este montaje se solicitó al laboratorio de prótesis el enceramiento diagnóstico (Fig. 2). Para complementar el diagnóstico clínico, se le solicitó al paciente la realización de exámenes de imagen del tipo Tomografía Computadorizada del Cone Beam.
En la evaluación de la tomografía pudimos observar que en los cortes 92 al 98 (Fig. 3) la región con defecto de altura ósea se debe a la neumatización del seno maxilar izquierdo, mientras que en los cortes 53 al 81 pudimos observar la reabsorción ósea severa en espesor de la maxila anterior (Fig 4).
Recolecta Sanguínea y preparación de la Fibrina en fase Líquida y membranas de L-PRF. Para obtención de la Fibrina en fase líquida, fue realizada recolecta de sangre del paciente, utilizando dos tubos de plástico de 9ml cada. Ya para la obtención del L-PRF, fue realizada recolecta de sangre utilizando ocho tubos de vidrio de 9ml cada. Después de la recolecta de los tubos, éstos fueron posicionados en la centrífuga (Centrífuga 80-2B Centribio®) con velocidad de 2.450rpm por 10 minutos. Después del término de la centrifugación, los tubos permanecieron en la centrifuga por cinco minutos en reposo con el intuito de finalizar la formación de la malla de fibrina. Para confección de las membranas de L-PRF, los coágulos de fibrina de los tubos de vidrio son recolectados cuidadosamente con una pinza (Fig. 5), y sometidos a suave proceso de drenado del exceso de suero en una caja propia (Fig. 6). Después de este proceso, las membranas están listas para el uso (Fig. 7).
Para la confección del PRF-block, el injerto óseo particulado de hidroxiapatita y β-fosfato de tricalcio (Nanosynt, FGM®, Brasil) fue depositado en un dappen de vidrio. Junto a él, una membrana de L-PRF fue picotada con auxilio de una tijera. Después se cosechó la fibrina en fase líquida con una pipeta plástica estéril que se depositó sobre la mezcla de Nanosynt y membranas de L-PRF en el bote dappen. (Fig. 8).
Primera Fase Quirúrgica
Después de la anestesia local realizada con anestésico articaína 4% con epinefrina 1:100.000, se hizo la incisión sobre la crista del reborde, extendiéndose desde la región intrasulcular de los dientes 12 al 26, suavemente desplazada para palatina. Un retazo de espesor total fue levantado, garantizando el acceso quirúrgico al tejido óseo de la región. En seguida, se realizó la apertura de la ventana del seno maxilar en la altura del primer molar izquierdo (Fig. 9), y entonces realizado el levantamiento de la membrana de Schneider (Fig. 10) de las paredes del seno maxilar para el rellenado con el PRF-block (Fig. 11). Para la región de la maxila atrófica se realizó una Regeneración Ósea Guiada (ROG) con el uso de la técnica del tornillo Tent Pole (en tienda de campaña). Fueron instalados cuatro tornillos (Fig. 12) de injerto en las medidas de 1,6mm de diámetro por 8mm de largo, introduciendo en el hueso aproximadamente 1,5mm para retención. A su alrededor fueron hechos los rellenados con el PRF-block, para la ganancia de volumen (Fig. 13). Después de tener todo el injerto en posición, fueron recubiertas las regiones de la ventana del seno maxilar y del injerto de la maxila atrófica utilizando siete membranas de l-PRF (Fig. 14). En seguida, reposicionado el retazo gingival para la realización de la sutura con hilo de nylon 5-0 (Fig. 15).
Para el post operatorio fueron prescritas las medicaciones necesarias para la recuperación del paciente, informándole todas las recomendaciones de cuidados e higiene oral. También fue confeccionada una nueva prótesis removible provisoria en acrílico con grapas de ortodoncia, teniendo como parámetro el montaje actual de la prótesis del paciente.
Trascurridos los 6 meses desde la fecha de la cirugía, le solicitamos al paciente realizar nuevo examen tomográfico. En este examen, pudimos observar una ganancia de altura ósea en la región del seno maxilar en los cortes 100 a 117 (Fig. 16). En los cortes 57 al 97, observamos el aumento de volumen óseo en la región anterior a través de la técnica del tornillo Tent Pole (en tienda de campaña) con PRF-block (Fig. 17). Con base en esos datos y con un guía quirúrgico confeccionado a partir del enceramiento diagnóstico, fue planeada la instalación de los implantes en las regiones de los elementos 11, 22, 23 y 25.
Segunda Fase Quirúrgica
Después de la evaluación del examen tomográfico y el guía quirúrgico confeccionado, se llegó a la segunda etapa quirúrgica, en la cual fueron instalados los implantes.
Con anestesia local con anestésico articaína 4% y epinefrina 1:100.000, fue realizada la incisión sobre la crista del reborde extendiéndose la región intrasulcular de los dientes 12 al 26, suavemente desplazada para palatina. Un retazo de espesor total fue alejado garantizando el acceso quirúrgico al local con el hueso injertado. Se pudo observar el injerto incorporado al lecho receptor (Fig. 18). En seguida, se quitaron los tornillos Tent Pole (en tienda de campaña) con la llave apropiada.
Con el auxilio del guía quirúrgico, fue perforado el lecho para la instalación de los implantes. Utilizando los paralelómetros , pudimos observar las angulaciones de los implantes instalados (Fig. 19) para, en seguida, realizar la instalación de los implantes (Fig. 20).
En el post operatorio fueron prescritas las medicaciones necesarias para la recuperación del paciente e informándole todas las recomendaciones de cuidados e higiene oral.
DISCUSIÓN
Normalmente los defectos verticales vienen asociados a los defectos horizontales, siendo necesario reconstruir en todas las dimensiones para recrear un resultado estético y funcional para la instalación de implantes. El injerto óseo autógeno hace mucho tiempo es considerado el padrón-oro para defectos severos. Sin embargo, en grandes reconstrucciones requiere una cantidad significativa de hueso. Bach Le et. al.9, relata el uso de hueso de la crista del ilíaco y malla de titanio, pero, además de la alta tasa de reabsorción de la crista, hay también el alto costo de hospitalización. Ellos refuerzan así, que la utilización de aloinjertos mineralizados poseen grandes ventajas, como una buena incorporación y estructura adecuada para la posterior instalación de los implantes.6, 9 Para un implante exitoso, la oseointegración rápida y la estabilidad a largo plazo son pre requisitos fundamentales.
Cuando tenemos la condición de instalación de implantes en regiones injertadas, necesitamos de un hueso con tales características para que tengamos éxito en la técnica. Por lo tanto, ambos los procesos son importantes. Por ello, ha sido utilizado para el injerto hidroxiapatita en conjunto con otras cerámicas como fosfato de calcio. Pensando así, Nanosynt (FGM®, Brasil) es un material sintético bifásico de sustitución ósea a base de Fosfatos de Calcio (60% hidroxiapatita y 40% de β -fosfato tricalcio). Su morfología nanoestructurada confiere excelente respuesta biológica
y resultados clínicos sorprendentes. La alta porosidad favorece la vascularización, la migración de osteoblastos y la deposición ósea. Permite la conexión del tejido óseo en formación y/o neoformado con el tejido óseo circunyacente. Evita la encapsulación del tejido óseo en formación por el tejido conjuntivo fibroso. También tiene excelente estructura osteoconductora, permitiendo la vascularización y la deposición celular.16, 17, 18
El PRF es una matriz de fibrina fuerte y natural, que concentra plaquetas y leucocitos de la recolecta de la sangre, siendo así representa una compleja arquitectura de una matriz de cicatrización. Esta estructura única puede ser capaz de actuar como un vehículo de transporte de células necesarias para la regeneración de tejido. Debido a todos estos factores de crecimiento en el PRF, la fibrina natural se mantiene activa por un período relativamente más largo y estimula la regeneración del tejido efetivamente.
La técnica del “tornillo Tent Pole (en tienda de campaña)”, al instalar los tornillos de titanio en los locales de los defectos, la intención es preservar y mantener espacio adecuado bajo la membrana para la regeneración ósea y prevenir el colapso. Los tornillos evitan que los tejidos blandos ejerzan presión sobre el injerto, desplazando y /o causando un remodelado de éste. Con base en esto, el proceso de utilización de los “tornillos Tent Pole (en tienda de campaña)” es un método seguro y eficaz para reconstruir los defectos. Este concepto confirmó que el mantenimiento óseo ocurre incluso hasta el nivel de las cabezas de los tornillos.
El éxito de este relato de caso indica que, aun en una situación con defectos óseos tridimensionales severos, la regeneración ósea guiada utilizando tornillo Tent Pole (en tienda de campaña) puede servir como una alternativa para la utilización de injertos en bloque. Al instalar tornillos de titanio en el local del injerto, el objetivo es preservar y mantener espacio adecuado entre hueso y tejido gingival. Así siendo, los tornillos Tent Pole (en tienda de campaña) sirven como soporte mecánico al bioinjerto, evitando que los tejidos blandos invadan la región injertada. Tanto en los hallazgos clínicos como en los radiográficos la excelente expansión horizontal como vertical.
CONCLUSIONES
Así concluimos, con base en los resultados quirúrgicos, que la técnica de la regeneración ósea guiada con tornillo Tent Pole (en tienda de campaña) con la asociación de injerto sintético bifásico a base de fosfato de calcio, i-PRF y L-PRF es un método seguro y eficaz para la reconstrucción de maxilas atróficas.
