El conocimiento de estos determinantes Ya mencionados proporciona abordajes preventivos e intervencionistas para la longevidad est\u00e9tica. El nivel de la crista \u00f3sea influencia el posicionamiento del margen de la mucosa periimplantar y la presencia de la papila se relaciona con la integridad del septo \u00f3seo interproximal.<\/p>\n
Exodoncia m\u00ednimamente Traum\u00e1tica<\/h3>\n
\u00a0<\/em><\/strong>La exodoncia m\u00ednimamente traum\u00e1tica, con ausencia de retazo y sin movimientos pendulares es la etapa primordial de la estabilidad marginal de los tejidos periimplantares, puesto que minimiza la magnitud de la inevitable p\u00e9rdida \u00f3sea post exodoncia. \u00c9sta ocurre, fugaz e intensamente, en las direcciones horizontal (m\u00e1s acentuada) y vertical. En esta din\u00e1mica reparadora, la reabsorci\u00f3n del hueso fasciculado (porci\u00f3n de la cortical alveolar que recibe las fibras de Sharpey del ligamento periodontal) es relevante. El hueso fasciculado es diente-dependiente, tras la exodoncia ser\u00e1 integralmente reabsorbido, porque perder\u00e1 su funci\u00f3n (promover la inserci\u00f3n de las fibras de Sharpey del ligamento periodontal) y la principal fuente de vascularizaci\u00f3n (v\u00eda canales de Volkmann del ligamento periodontal). La pertinencia de la p\u00e9rdida del hueso fasciculado se vincula a la prevalencia alt\u00edsima de paredes vestibulares delgadas (pr\u00e1cticamente constituida por este tejido \u00f3seo diente-pendiente). As\u00ed, la p\u00e9rdida \u00f3sea vestibular es m\u00e1s acentuada, con incuestionable repercusi\u00f3n est\u00e9tica. Por lo expuesto, los conceptos de preservaci\u00f3n o reconstrucci\u00f3n alveolar tras la exodoncia son err\u00f3neos, el alv\u00e9olo existe por la presencia del diente.<\/p>\n Siguiendo la exodoncia, se puede Listar tres alternativas terap\u00e9uticas: rellenado del alv\u00e9olo por el co\u00e1gulo, rellenado del alv\u00e9olo por biomaterial de baja tasa de reabsorci\u00f3n y\/o regeneraci\u00f3n \u00f3sea guiada o implante inmediato. Infelizmente, la t\u00e9cnica m\u00e1s popular, el rellenado del alv\u00e9olo por el co\u00e1gulo, es la menos indicada. La odontolog\u00eda basada en evidencias cient\u00edficas (revisiones sistem\u00e1ticas y estudios prospectivos aleatorios) demostraron mayor magnitud de p\u00e9rdida del volumen \u00f3seo con el rellenado del do alv\u00e9olo con co\u00e1gulo, en comparaci\u00f3n con abordajes que objetivaron la minimizaci\u00f3n de la reabsorci\u00f3n \u00f3sea (rellenado con biomaterial de baja tasa de reabsorci\u00f3n con o sin regeneraci\u00f3n \u00f3sea guiada o implante inmediato).<\/p>\n En una escala jer\u00e1rquica, la primera opci\u00f3n debe ser el implante inmediato. En la imposibilidad de \u00e9ste, la elecci\u00f3n recae sobre el rellenado del alv\u00e9olo con biomaterial con o sin regeneraci\u00f3n \u00f3sea guiada. El implante inmediato posibilita el mantenimiento de la forma parab\u00f3lica del margen de la mucosa periimplantar, semejante a los dientes adyacentes (con los m\u00e1rgenes gingivales paralelos a las junciones cemento-esmalte). El abordaje palatino promueve la presencia del gap entre el implante y la pared vestibular. Este gap debe ser rellenado por biomaterial con baja tasa de reabsorci\u00f3n (preferencialmente cer\u00e1mica bif\u00e1sica), para compensar la inevitable reabsorci\u00f3n del hueso fasciculado. Actualmente, se puede indicar el implante inmediato aun con la previa reabsorci\u00f3n de la pared vestibular, desde que exista integridad proximal. El implante inmediato con la concomitante reconstrucci\u00f3n de la pared vestibular es un abordaje cl\u00ednico rutinario y previsible.<\/p>\n La integridad de la crista \u00f3sea es dependiente del tipo de conexi\u00f3n implante\/componente prot\u00e9sico. En las hexagonales habr\u00e1 inevitables p\u00e9rdidas \u00f3seas verticales y horizontales, con la configuraci\u00f3n de la \u201csaucerizaci\u00f3n\u201d \u00f3sea. Esta p\u00e9rdida \u00f3sea periimplantar se deriva desde el micromovimiento de la conexi\u00f3n implante\/componente prot\u00e9sico, presencia del gap y del posicionamiento del espacio biol\u00f3gico. Consecuentemente, en las conexiones hexagonales el micromovimiento promover\u00e1 migraci\u00f3n apical del epitelio de uni\u00f3n; el gap ser\u00e1 poblado por biofilm bacteriano y el espacio biol\u00f3gico se formar\u00e1 debajo de la interfaz componente prot\u00e9sico\/ implante. Recuerde que en las conexiones hexagonales los implantes son puestos al nivel o ligeramente debajo de la crista \u00f3sea. En este desarrollo, el epitelio de uni\u00f3n no se adaptar\u00e1 (a trav\u00e9s de l\u00e1mina basal y hemidesmosomas) sobre la interfaz (localizada al nivel o ligeramente apical a la crista \u00f3sea) con micromovimiento y contaminada por el biofilm bacteriano. Luego, ocurrir\u00e1 p\u00e9rdida \u00f3sea vertical de aproximadamente 1,5 a 2,0mm (espacio necesario para adaptaciones del epitelio de uni\u00f3n y adhesi\u00f3n conjuntiva) y el espacio biol\u00f3gico se formar\u00e1 sobre el implante. Adem\u00e1s, en las conexiones hexagonales se observan p\u00e9rdidas \u00f3seas horizontales de 1,3 a 1,4mm.<\/p>\n En las conexiones c\u00f3nicas, no ocurrir\u00e1 el micromovimiento, inexistir\u00e1 el gap\/biofilm y el espacio biol\u00f3gico se formar\u00e1 coronal a la interfaz componente prot\u00e9sico\/implante. Recuerde que en las conexiones c\u00f3nicas los implantes son posicionados cerca de 2,0mm apicales a las cristas \u00f3seas. En este proceso, el epitelio de uni\u00f3n y la adhesi\u00f3n conjuntiva se formar\u00e1n sobre el componente prot\u00e9sico. La p\u00e9rdida \u00f3sea periimplantar fisiol\u00f3gica es rara, se evidencia la estabilidad marginal de los tejidos periimplantares. Por lo expuesto, \u00bflas conexiones hexagonales son contraindicadas para \u00e1reas est\u00e9ticas? La respuesta es: \u00a1no son contraindicadas! Sin embargo, el cl\u00ednico sabedor de las irrevocables p\u00e9rdidas \u00f3seas verticales y horizontales, deber\u00e1 analizar el fenotipo de tejido y ser cuidadoso con el posicionamiento tridimensional del implante. Fenotipo no espeso (fino o intermediario) asociado con p\u00e9rdidas \u00f3seas periimplantares resultar\u00e1 en instabilidad marginal. Se suma la preocupaci\u00f3n con el posicionamiento tridimensional, en funci\u00f3n de las p\u00e9rdidas \u00f3seas horizontales, para las integridades de las papilas proximales. Por lo tanto, las conexiones hexagonales no son contraindicadas en sitios con exigencias est\u00e9ticas, pero en tales situaciones la elecci\u00f3n debe ser, prioritariamente, por las conexiones c\u00f3nicas.<\/p>\n \u00a0<\/em><\/strong>El fenotipo (espesor) del tejido est\u00e1 relacionado intr\u00ednsicamente con la estabilidad marginal de los tejidos periodontales y periimplantares. Se eval\u00faan los espesores de tejidos de la enc\u00eda\/mucosa periimplantar y de la pared \u00f3sea vestibular. L\u00f3gicamente, el fenotipo de tejido es m\u00e1s cr\u00edtico para las conexiones hexagonales. Fenotipos no espesos son sin\u00f3nimos de instabilidad marginal y, sugestivos de indicaci\u00f3n de la alteraci\u00f3n fenot\u00edpica. Infelizmente, la prevalencia de fenotipos no espesos es alt\u00edsima.<\/p>\n La alteraci\u00f3n fenot\u00edpica de la mucosa periimplantar es realizada, generalmente, por injertos de tejido conjuntivo subepitelial o t\u00e9cnicas pediculadas (e.g. t\u00e9cnica del \u2018rollo\u201d). La modificaci\u00f3n fenot\u00edpica de la pared vestibular, frecuentemente, es hecha por la utilizaci\u00f3n de cer\u00e1micas bif\u00e1sicas asociadas a la regeneraci\u00f3n \u00f3sea guiada.<\/p>\n El posicionamiento tridimensional, basado en el planeamiento reverso, es fundamental para la ausencia de recesi\u00f3n (nivel de la crista \u00f3sea vestibular) y presencia de papila (nivel y existencia del septo interproximal). En este contexto, la p\u00e9rdida \u00f3sea horizontal (mesial, distal, vestibular, lingual\/palatal) de 1,3 a 1,4mm correlacionada con las conexiones hexagonales se convierte en importante factor de la localizaci\u00f3n del(los) implante(s).<\/p>\n La distancia m\u00ednima entre un implante de conexi\u00f3n hexagonal y un diente adyacente, para la existencia del septo \u00f3seo interproximal, es de 1,5mm y, entre dos implantes de conexiones hexagonales es de 3,0mm. En el sentido vest\u00edbulo\/lingual (palatal), el posicionamiento del implante debe garantizar la existencia de la pared vestibular. A\u00fan, en las conexiones c\u00f3nicas y en las plataformas switchings, por la inexistencia de las p\u00e9rdidas horizontales, los implantes pueden quedar m\u00e1s pr\u00f3ximos de los dientes adyacentes o entre s\u00ed.<\/p>\n La posibilidad de la personalizaci\u00f3n del intermediario prot\u00e9sico (entre 0\u00b0 y 20\u00b0), permitida por el sistema Arcsys, es una herramienta poderosa y exclusiva que facilita el planeamiento quir\u00fargico\/prot\u00e9sico. Pero, la personalizaci\u00f3n no subyuga el soberano planeamiento reverso.<\/p>\n Caso cl\u00ednico gentilmente cedido por los profesores Bernardo Passoni y Rodrigo M. Ferreira.<\/em><\/p>\n El caso cl\u00ednico que ilustra este art\u00edculo sintetiza los abordajes preventivos y terap\u00e9utico. As\u00ed, fueron realizados los procedimientos de exodoncia m\u00ednimamente traum\u00e1tica; colocaci\u00f3n del implante inmediato con conexi\u00f3n friccional con abordaje palatino; rellenado del gap con cer\u00e1mica bif\u00e1sica; injerto de tejido conjuntivo subepitelial y confecciones de pr\u00f3tesis sobre diente y sobre implante.<\/p>\n <\/p>\nAbordajes que minimizan el volumen de la p\u00e9rdida \u00f3sea post exodoncia<\/strong><\/h3>\n
Tipo de conexi\u00f3n implante\/componente prot\u00e9sico<\/h3>\n
Fenotipo de tejido<\/h3>\n
Posicionamiento <\/strong>tridimensional <\/strong>del implante<\/strong><\/h3>\n
Caso Cl\u00ednico<\/h3>\n
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