Examenes con imágenes 3D y avances en el estudio de prótesis articulares son el gran diferencial para tratamientos de DTM.
Entre las causas de dolor orofacial reconocidas por la odontología, la disfunción de las articulaciones temporomandibulares (ATM) está entre las que más afectan a la población mundial. Según el primer Consenso en Disfunción Temporomandibular y Dolor Orofacial, aprobado en 2010, se estima que en Brasil, alrededor del 37% de las personas presentan al menos un síntoma de este problema.
Muchos han sido los avances en los estudios sobre la ATM. Desde la anamnesis para la identificación del problema hasta los casos más complejos, los especialistas han identificado nuevos métodos para diagnósticos precisos y tratamientos más eficaces, que amplían la calidad de vida de los pacientes. Es necesario que la clase odontológica en su conjunto, y no solo los especialistas, estén atentos a esta cuestión.
Idealmente, todo cirujano dentista, independientemente de su especialidad, debería poder identificar la ATM. Para ello, es necesario conocer los signos y síntomas (ver caja). Por lo general, se recomienda que los pacientes con este trastorno sean remitidos a un especialista para el tratamiento adecuado.
Diagnóstico
Actualmente, los CDs tienen a su favor sistemas que permiten el análisis completo y detallado de las ATM por medio de la imagen 3D generada por tomógrafos. El uso de softwares específicos permite realizar varios cortes en la imagen captada, además de permitir la visión por ángulos diversos. “El advenimiento de la imagen en 3D nos ha traído mucha visión intraarticular, lo que permite un mayor entendimiento (del problema de la ATM) y, por lo tanto, más posibilidades de estabilización del proceso disfuncional”, dice el Dr. Luiz Fernando Lobo, especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial y jefe del Servicio y de la Residencia en Cirugía Bucomaxilofacial del Hospital Santa Paula, en São Paulo.
Los tratamientos dentales pueden verse comprometidos si la DTM no se diagnostica.
Pueden ser aliados al diagnóstico exámenes complementarios que, junto con la tomografía, permiten un tratamiento más certero con resultados más rápidos. Para el análisis muscular, se puede utilizar la electromiografía, que consiste en identificar cómo los músculos de la cara están trabajando y si hay inflamaciones por medio de electrodos posicionados estratégicamente.
Otros sistemas, como el JMA (Joint Movement Analisys) y el JVA (Joint Vibration Analisys), también harán una evaluación computarizada de la mandíbula por medio del análisis del movimiento y la vibración. Estos exámenes pueden ser tercerizados, sin embargo, hay clínicas especializadas que ya incluyen estos procedimientos en el tratamiento de la DTM.
Tratamientos clínicos
La prioridad del tratamiento de la DTM es aliviar el dolor del paciente. Aunque posteriormente sea necesaria una intervención quirúrgica, el tratamiento clínico es el primer paso. Los objetivos son eliminar la inflamación muscular y articular y mejorar los límites de los movimientos de la mandíbula. En algunos casos, incluso es posible reposicionarla.
Este procedimiento se basa en el uso de la placa interoclusal. Según el Dr. Guiovaldo Paiva, especialista en Dolor Orofacial y Disfunción Temporomandibular y socio fundador del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de la ATM, el grosor de la placa y el tipo adecuado para el paciente son definidos por el profesional de acuerdo con el diagnóstico establecido. “Para que el resultado de esta primera fase sea más efectivo, también indicamos fisioterapia para ATM, que consiste en aplicaciones de láser de baja intensidad, ultrasonido y ejercicios musculares”, explica.
Después de rehabilitar el sistema funcional de la articulación, el paciente será remitido a la segunda etapa. En la mayoría de los casos, este proceso será guiado por la ortodoncia y, si es necesario, también se podrá incluir la implantología. Sin embargo, es necesario garantizar que la primera fase se complete con éxito. “No podemos ignorar las ATM antes de iniciar cualquier tratamiento odontológico, porque si existe disfunción, todo lo que se haga por otras especialidades se verá afectado”, explica el Dr. Guiovaldo Paiva.
Hoy en día, además del uso de la placa interoclusal, algunos profesionales utilizan la toxina botulínica tipo A como terapia mínimamente invasiva, aplicada en algunos puntos específicos de los músculos. Según el Dr. Tarley Pessoa de Barros, doctor en Odontología por la Universidad de São Paulo y especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial, la toxina actúa junto a la unión neuromuscular, impidiendo la liberación de acetilcolina por consecuencia de la contracción muscular.
El especialista explica que considera esta una de las alternativas más eficaces por la sustancia ser un potente relajante muscular. Según él, el inconveniente es la necesidad de reaplicación. “La terapia tiene una acción rápida y efectos secundarios mínimos o casi inexistentes, siempre que el paciente no sea alérgico a los componentes de la fórmula, no esté embarazada o lactando o tenga una enfermedad neuromuscular”, dice el Dr. Barros.
Un estudio realizado por el grupo Allergan, fabricante del Botox® en Brasil, mostró que la toxina, aplicada en pacientes diagnosticados con bruxismo, ha representado una reducción del 50% en los cuadros de dolor y ha obtenido, además, una mejora en la calidad del sueño.
A pesar de que el uso terapéutico de la toxina en procedimientos odontológicos haya sido liberado por el Consejo Federal de Odontología en 2014, el tema aún genera opiniones divergentes, que piden más estudios con evidencia.
Intervenção quirúrgica
Para disfunciones más severas, se ha destacado el uso de prótesis articulares. Hoy, Brasil está entre los países más desarrollados en este campo. Las prótesis permiten la reparación de las ATM con preservación del movimiento articular. “Esta opción es indicada en casos severos de artrosis y permite mayor control de la calidad del movimiento, lo que no era posible en otros procedimientos”, explica el Dr. Luiz Fernando Lobo. Sin embargo, el especialista destaca que todo el procedimiento de tratamiento de la DTM debe pasar por procesos clínicos previos.
“No se puede definir previamente los casos que deben ser remitidos para cirugía, pero hay clasificaciones propuestas que ayudan en la clínica diaria”, dice el Dr. Lobo. Entre ellos pueden estar el desplazamiento de disco articular con reducción o con reducción persistente con signos de chasquidos y ruido, desplazamiento sin reducción y artrosis severa con poca movilidad.
Falta de diagnóstico – Además de comprometer otros tratamientos dentales, la DTM puede desencadenar incluso cuadros de depresión, si no se trata de forma apropiada. “Muchos forman parte del grupo de pacientes con manifestaciones de irritabilidad, hiperactividad o movimientos repetitivos, que pueden ser calificados como ansiedad”, explica el Dr. Luiz Fernando Lobo.
Además de psicólogos y psiquiatras, pueden ser incluidos en el tratamiento de la DTM otros especialistas como fisioterapeutas, cuando hay estiramiento muscular, y fonoaudiólogos, para mejorar el movimiento articular.
“Hoy sabemos de la importancia de involucrar otras áreas de la salud en este proceso, así como otras especialidades dentales, como ortodoncia y prótesis”, concluye el Dr. Tarley Pessoa de Barros, doctor en Odontología por la Universidad de São Paulo y especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial.
Camino al diagnóstico
El origen de la DTM es multifactorial. Según el término del 1er Consenso sobre Trastorno de la Articulación Temporomandibular y Dolor Orofacial, los factores pueden ser de origen traumático, psicosocial (ansiedad y depresión) y fisiopatológico (enfermedades sistémicas, presión intraarticular alterada y genética). Lo que definirá el diagnóstico serán los síntomas que presenta el paciente y los signos identificados en los exámenes clínicos.
Síntomas de DTM – Pacientes
- Dolor en la cara, en las ATM y en los músculos masticadores,
- Dolor de cabeza y en el oído, y
- Manifestaciones otológicas – zumbido, vértigo y sonidos percibidos de manera apagada.
Síntomas de DTM – Examen clínico
- Sensibilidad en los músculos y las ATM,
- Limitación o descoordinación de los movimientos de la mandíbula
- Ruido en la articulación
- Posición incorrecta de los dientes.
Según el especialista en Dolor Orofacial y Trastorno de la Articulación Temporomandibular y socio fundador del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de la ATM, el Dr. Guiovaldo Paiva, además de verificar los síntomas más comunes, el CD también debe preguntar al paciente sobre accidentes recientes o no, tratamientos dentales anteriores – principalmente ortodoncia – y también sobre el sueño. “Es muy importante saber si el paciente duerme bien, ya que sabemos que la apnea obstructiva del sueño puede estar relacionada con la DTM y las pruebas de imagen nos permitirán evaluar también la vía aérea superior, donde se encuentra la orofaringe, posible causa del bloqueo de la entrada del aire”, dice.
Para que la información se analice con mayor precisión y resulte en un diagnóstico más completo, es muy importante que el paciente sea remitido a atención especializada. “Es muy raro que las personas busquen un especialista cuando notan los signos y síntomas, por lo que los CDs deben examinar de forma más profunda, identificar el problema y saber a quién deben remitirlos”, afirma el Dr. Paiva.
Fuente: Jornal da ABO 2015 (Edição 154 | Agosto/Setembro/Outubro 2015)
