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Implante inmediato con provisionalización inmediata e injerto de tejido conjuntivo: un relato de caso

Autores: Dra. Jessica Grassi, Dra. Eduarda Blasi Magini y Dr. Bernardo Born Passoni

Paciente del sexo masculino, 32 años de edad.

QUEJA PRINCIPAL:

Dolor en el incisivo central superior derecho tras algunos años de trauma oclusal.

INTRODUCCIÓN

Se sabe que la estética de la sonrisa tiene impacto directo en la autoestima del paciente. Por ello, la instalación del implante inmediato unitario con provisionalización inmediata en pacientes con dientes comprometidos ha sido un planeamiento corriente en la implantología (Balderrama et al, 2021), siendo una alternativa excelente cuando se hace necesario unir estética, previsibilidad y satisfacción del paciente y del profesional. 

Las indicaciones para extracción mínimamente traumática e instalación de implante inmediato son: dientes con fallas irreversibles en el tratamientoendodóntico, dientes con enfermedad periodontal avanzada, roturas radiculares y caries avanzadas abajo del margen gingival (Feitas et al, 2019). Implantes dentarios realizados inmediatamente después de la exodoncia cuentan con una alta tasa de éxito y permiten la rehabilitación del paciente con una cantidad menor de intervenciones para la finalización del caso (Medeiros et al, 2020). Implantes oseointegrados pueden ser instalados quirúrgicamente, en diversas fases temporales, tras la extracción dentaria. 

Las ventajas de los implantes inmediatos consisten en reducción significativa en el tiempo total de tratamiento; utilización de prótesis fija inmediata después de la fijación del implante, reducción del riesgo de trauma en los implantes por la prótesis provisoria; eliminación de la prótesis removible transitoria; beneficios sicológicos y estéticos para los pacientes y mejor cicatrización ósea y modulación de la anatomía de los tejidos blandos adyacentes. (Silva et al, 2021). Esta técnica consiste en la retirada de un elemento dentario e instalación inmediata de un implante en el alveolo aún fresco. 

La técnica quirúrgica preconizada no realiza incisiones o despegamientos mucoperiosteales, manteniendo la vascularización del hueso vestibular, minimizando su reabsorción y preservando las papilas interdentales (Carneiro et al,2014). Para la instalación de los implantes inmediatos es importante que el profesional evalúe la cantidad y calidad ósea, oclusión del paciente, hábitos deletéreos o no, técnica quirúrgica y salud general del paciente. Además de la instalación del implante, otra fase muy importante para rehabilitación funcional y estética del implante es la confección de prótesis provisoria, visto que, con la provisionalización inmediata sobre implantes se puede realizar un grabado gingival para recibir la corona definitiva obteniendo un formato natural del perfil de emergencia, además de atender las demandas estéticas del paciente luego después de la cirugía (Balderrama et al, 2021). 

El grabado de tejido y la evaluación correcta del fenotipo gingival del paciente es importante durante el planeamiento del tratamiento, haciéndose aún más importante para las terapias con implantes en áreas estéticas una buena condición de los tejidos blandos es necesaria para la longevidad de tratamientos con implantes dentarios. Visto que, los tejidos blandos periimplantares son semejantes al periodonto de protección, siendo importante para ofrecer una barrera contra la agresión bacteriana al tejido óseo (Nagal et al 2021).

RELATO DE CASO

Paciente sexo masculino, 32 años, leucoderma, sin complicaciones de salud o enfermedades de base o alergias, compareció a la clínica particular relatando dolor en el incisivo central superior derecho tras algunos años de trauma oclusal. Al examen clínico, se observó hiperemia de la encía marginal y profundidad de sondeo vestibular de 12mm (figura 1).

Durante la anamnesis, el mismo relató que no podría quedar sin un diente en aquella región, debido al comprometimiento estético y funcional en el área. Para el planeamiento del caso, se solicitó una tomografía computadorizada Cone Beam de la región del elemento dentario 11. 

Al evaluar el examen de imagen se visualizó reabsorción externa, siendo indicada la extracción del elemento dentario con instalación inmediata del implante. Bajo anestesia local (Articaína 4% con Epinefrina 1.100.000), terminal infiltrativa en la región vestibular y anestesia infiltrativa del nasopalatino, incisión intrasulcular y sindesmotomía sin despegamiento de la papila fue realizada la extracción de forma mínimamente traumática con la utilización de periotomo. Tras la extracción, se realizó el fresado único con fresa de 2.4 mm para instalación de implante cone morse 3,3×11 Arcsys FGM. 

El implante fue ubicado a través del approach palatino y con una distancia de 2 mm de la tabla vestibular y a 5 mm del margen gingival. Este posicionamiento apico-coronal es imprescindible para la correcta formatación de las distancias biológicas, visto que el implante cono morse debe estar 2 mm infraóseo, sumado a los 3 mm para formación de las distancias biológicas (epitelio del surco, epitelio de unión y adaptación conjuntiva).

Fig07
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La macrogeometría de los implantes Arcsys con cuerpo cilíndrico y ápice cónico, así como las roscas trapezoidales, favorecen la estabilidad primaria, aumentando considerablemente las tasas de provisionalización inmediata. En el presente caso, se obtuvo una estabilidad primaria de 60N cm, posibilitando la realización de estética inmediata (figura 2). 

Después de la instalación del implante, se realizó la reconstrucción del alveolo con el posicionamiento de una membrana reabsorbible (Genderm, Baumer) y rellenado del GAP vestibular con 0,5g de sustituto óseo sintético Nanosynt FGM (figura 3). La presencia de un tejido gingival saludable alrededor de implantes dentarios, con adecuado rango de tejido queratinizado, es considerado uno de los factores primordiales no solamente para la estética, pero principalmente para el éxito a largo plazo (Gomes, 2015). 

Con el intuito de mejorar la calidad y estética de los tejidos blandos periodontales, se realizó un injerto de tejido conjuntivo subepitealial sacado del palato a través de la técnica de Zucchelli y ubicado en el área receptora a través de la tunelización de los tejidos periimplantares (figura 4). En la misma sesión se realizó la instalación del componente protésico para prótesis cementada (muñón Arcsys FGM 3x6x3,5) y confeccionada una prótesis provisoria sobre transferente multifuncional Arcsys FGM 3×6, donde fue capturado con resina Flow un diente de stock compatible con el tamaño y color de los dientes adyacentes (figura 5).

Fig07
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Al final, se realizó la cementación provisoria con Temp Bond y sutura suspensoria para traccionado coronal del retazo. Tras 15 días el paciente volvió para sacar la sutura y evaluación post operatoria (Figura 6).

Tras 90 días de oseointegración y maturación de los tejidos periimplantares (foto 7), el paciente recibió alta y fue liberado para confección de la corona definitiva.

Fig07
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CONSIDERACIONES FINALES

A través de este relato de caso, se concluye que la técnica de implantación inmediata, asociada a reconstrucción de la pared vestibular, injerto conjuntivo subepitelial y provisionalización inmediata es segura y eficaz, disminuyendo el número de consultas t tiempo de tratamiento y maximizando resultados clínicos estéticos de mantenimiento de la arquitectura ósea y gingival de los tejidos periimplantares.

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